Programme:

Intervention Intensive

Youturn - Services d'appui à la jeunesse
Tél.: (613) 789-0123 Téléc.: (613) 789-1350

Orientation vers le Programme de prévention

Société John Howard d'Ottawa
Tél.: (613) 769-3638 Téléc.: (613) 828-2683

Région: OttawaCanton de RussellRockland


Auteur du signalement

Décision personnelle du jeune (passer à la prochaine section si la case est cochée)

Personne qui oriente le jeune vers les services:
Nom (nom, prénom):
Numéro de téléphone:
Organisme qui oriente le jeune vers les services (s'il y a lieu):
Relation avec le jeune:

Information sur le jeune

Nom (nom, prénom):
Adresse:
Habite avec:
Numéro de téléphone:

Date de naissance:

Sexe: hommefemme
langue maternelle:
École:
Année:
Programme(s) d'études:
Frères et soeurs résidant avec le jeune ou qui ont besoin de services:

(inscrire les coordonnées si elles sont différentes de celles inscrites ci-dessus)


Information sur les parents ou le gardien

Information sur la mère

Nom, prénom de la mère:

Adresse de la mère:

Numéro de téléphone de la mère:

Information sur le père

Nom, prénom du père:

Adresse du père:

Numéro de téléphone du père:

Information sur le gardien

Nom, prénom du gardien:

Adresse du gardien:

Numéro de téléphone du gardien:


Information sur le jeune

Pourquoi le jeune risque-t-il de participer à des activités liées aux gangs de rue?

Des risques liés à la sécurité devraient-ils être portés à notre connaissance?

Un ou des membres de la famille du jeune fait-il ou font-ils partie d'un gang de rue?

Le jeune connait-il quelqu'un qui participe à des activités liées aux gangs de rue?

Autres organismes ou services oeuvrant auprès du jeune:

Organisme #1

Organisme #2

Organisme #3

Approuvez-vous l'orientation vers les services? ouinon

Réaction du jeune par rapport à l'orientation vers les services? positivehésitantenégative

La famille approuve-t-elle à l'orientation vers les services? ouinon

Réaction de la famille par rapport à l'orientation vers les services? positivehésitantenégative

Le jeune est-il parent ou joue-t-il un rôle parental actif? ouinon


Raisons de l'orientation vers les services:

Réintégration
Relations avec les camarades
Abus d'alcool ou d'autres drogues
Comportement antisocial
Counseling familial
Mesures d'adaptation
Gestion des émotions
Résolution de problèmes
Emploi
Relations saines
Éducation
Au lieu de la détention
Récréation
Problèmes de santé mentale
Prévention: programmes de groupe

Autre (préciser)


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J'accepte qu'un représentant de youturn - Services d'appui à la jeunesse communique avec moi aux coordonnées fournies.